Закрытие кредитов
Для ИП
Наставничество
+7 903 022-88-00
Связаться
Оставьте заявку
Отправляя форму, я соглашаюсь с Политикой конфиденциальности и обработкой свои персональных данных
Отправить
Йога Терра
Данная анкета предназначена для более полного ознакомления с Вами и Вашим здоровьем.
Фамилия Имя
Дата рождения
Укажите Ваш вес
30
140
Укажите Ваш рост
110
215
Укажите Ваш ИМТ
Род деятельности
Электронный адрес
Контактный телефон
Занимались ли Вы йогой до этого? Если да, укажите направление йоги и период занятий
Какова Ваша цель занятий?
Каково Ваше состояние здоровья в целом:
Удовлетворительное (частые простуды, имеются хронические заболевания или просто частые болезни различного происхождения)
Хорошее (возможны болезни сезонного характера)
Отличное (случаются болезни, но очень редко)
Каково Ваше психологическое здоровье:
депрессия
суицидальные попытки
хроническая раздражительность
мнительность
глубокая религиозность
Были ли у Вас серьезные травмы, переломы, операции? Когда? Если да, укажите в какой части тела. Беспокоит ли сейчас, если да, то опишите как именно
Каково состояние Вашего позвоночника?
Есть грыжи
Протрузии
Остеохондроз
Другое
Есть ли у Вас проблемы с сердечно-сосудистой системой?
Боли в области сердца : постоянные/периодические. Характер: острая/тупая/ноющая/колющая/сжимающая/жгучая
Где локализуется
Чем купируется (снимается)
Есть ли у вас одышка?
да
нет
Бывают ли приступы удушья?
да
нет
Есть ли у вас отеки? Если да, укажите локализацию и утренние или вечерние.
Есть ли у Вас проблемы с дыхательной системой?
Дыхание свободное
Дыхание затрудненное
Через нос
Через рот
Кашель сухой
Кашель влажный
Покашлевание
Интенсивный кашель
Мокрота:
гнойная
слизистая
серозная
пропустить
Кровохарканье
да
нет
Есть ли у Вас проблемы с мочеполовой системой?
Мочевыделение: свободное/затрудненное. Болезненное/безболезненное. Частое: да/нет. В ночное время: да(кол-во раз)/нет
Перенесенные заболевания: цистит/пиелонефрит/гломерулонефрит/МКБ есть ли хронические заболевания МПС?
Есть ли у вас проблемы с пищеварительной системой? Какие?
Опорожнение кишечника:
1-2 раза в день
менее 1 раза в день
Есть ли у вас метеоризм/спазмы? Локализация
Есть ли у вас заболевания репродуктивной системы, если да, то какие?
Регулярный ли у вас цикл:
да
нет
Выделения:
обильные
скудные
в пределах нормы
Климакс:
да
нет
Есть ли боли внизу живота, пояснице:
да
нет
Есть ли у вас проблемы с нервной системой? Какие?
Головные боли: да/нет. Характер боли: постоянные/периодические. Сильные/умеренные. Условия появления боли
Чем купируются
Головокружения: да/нет. Характер: постоянные/периодические. Сильные/умеренные. Условия появления
Чем купируются?
Сон:
нормальный
тревожный
бессоница
Есть ли у вас аллергии (в частности на массажные масла)? Если да, укажите на что
Принимаете ли Вы регулярно какие-либо медикаменты? Если да, то перечислите какие
Имеются ли в Вашем организме инородные тела (кардиостимуляторы, металлические конструкции, спираль и.т.п.)? Если да, то какие?
Я внимательно прочитал(а) и заполнил(а) анкету клиента.
Я понимаю, что данная информация будет использована с целью разработки программы физических упражнений для меня. Я даю правдивые и полные ответы основанные на заключениях врачей – специалистов. Я добровольно и осознанно согласен(согласна) на оказание мне оздоровительных услуг в рамках физкультурно-оздоровительной деятельности (код 96.04 ОКВЭД-2). Я проинформирован, что оказанные мне услуги не являются медицинскими и не препятствуют обращению в лечебное учреждение.
Я согласен(на)
За скрытые мной проблемы со здоровьем повлекшие негативное воздействие в ходе практики йоги к преподавателю претензий не имею
Я согласен(на)
Дата заполнения
Отправить
